Приложение 1
____________________________
(наименование аттестационной
комиссии)
____________________________
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________
(должность, место работы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную категорию по должности (должностям)
_____________________________.
В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию, срок ее действия до_________) либо (квалификационной категории не имею).
Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к _______ квалификационной категории[1]: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,
в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание __________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _________________________________
__________________________________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия)(нужное подчеркнуть)
С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
"__" _____________ 20__ г. Подпись ___________
Телефон дом. __________, сл. ___________
Приложение 2
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ[2]
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ___________________________________
3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность _____________________________________________________
________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания _________________________________________________
(когда и какое учебное заведение окончил, специальность
________________________________________________________________
и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации_____________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)_____________ _______________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж ___________________________________________
8. Краткая оценка деятельности педагогического работника ____________________________________
9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________ _______________________________________________________________
10. Решение аттестационной комиссии ______________________________
(уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического работника) соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационной категории
11. Количественный состав аттестационной комиссии __________________
На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против ______
13. Примечания ___________________________________________________
________________________________________________________________
Председатель
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель председателя
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Члены
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)_________________
Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией
__________________________
Установлена _______________ квалификационная категория сроком на
5 лет ____________________________________________________________
(дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющего управление в сфере образования (федерального органа исполнительной власти)
М.П.
С аттестационным листом ознакомлен (а)_________________________
(подпись педагогического работника, дата)
С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен) (согласна, не согласна))_____________________________
(расшифровка подписи) (подпись)________________
(расшифровка подписи)
Приложение № 3
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ[3]
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ___________________________________
3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность _____________________________________________________
________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания___________________________________________
(когда и какое учебное заведение окончил, специальность
________________________________________________________________
и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации_________________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)____________ __________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж _____________________________________________
8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч. выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) ___________________ _________________________________________________________________
9. Рекомендации аттестационной комиссии_____________________________ __________________________________________________________________
10. Решение аттестационной комиссии ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности); не соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности)
11. Количественный состав аттестационной комиссии ________________
На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против ______
13. Примечания _________________________________________________
________________________________________________________________
Председатель
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель председателя
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Члены
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
____________________(подпись) (расшифровка подписи)______________________
Дата проведения аттестации
__________________________
С аттестационным листом ознакомлен (а)_____________________________
(подпись педагогического работника, дата)
С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не согласен)______________
(подпись)
[1] Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.
[2] Заполняется при аттестации педагогических работников для установления уровня квалификации требованиям, предъявляем к первой (высшей) квалификационным категориям.
[3] заполняется при прохождении педагогическим работником аттестации на подтверждение соответствия занимаемой должности