[1] Заполняется при аттестации педагогических работников  для установления уровня квалификации требованиям, предъявляем к первой (высшей) квалификационным категориям.

УТВЕРЖДЕН

распоряжением министерства образования,    

 науки и культуры Архангельской области

«30» декабря 2011 г. № 1269

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ[2]

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания  ________________________________________________________________________________

(какое учебное заведение окончил, когда, специальность, квалификация по образованию, ученая степень,

________________________________________________________________________________

ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации______________________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы ___________________, по специальности ________________

7. Общий трудовой стаж _____________________________________________

8. Рекомендации аттестационной комиссии_________________________________________ ________________________________________________________________________________

9. Решение Региональной аттестационной комиссии ___________________________________

________________________________________________________________________________

соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности); не соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности)

10. Количественный состав аттестационной комиссии ________________

На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _____, против ______

11. Примечания __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии ____________________________ (_________________________)

  (подпись)                                              (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии ____________________________ (_________________________)

  (подпись)                                              (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией ____________

Соответствует должности __________________________________________ сроком на 5 лет _______________________________________________________________________________

(дата и номер распорядительного акта министерства образования, науки и культуры Архангельской области)

  М.П.            

Министр                               ____________________________ (_________________________)

  (подпись)                                                (расшифровка подписи)

С аттестационным листом ознакомлен (а)____________________________________________

                                                                                                                (подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не согласен)___________________

                                  (подпись)